| この問診アンケートは使用者本人の状況を回答していますか？ |
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| はい |
| いいえ ★販売不可 |
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| 本剤か本剤の成分でアレルギー症状を起こしたことがあるか？ |
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| ない |
| ある ★使用不可 |
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| 本剤を使用する方の性別は？ |
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| 女性 |
| 男性 ★使用不可 |
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| 本剤を使用する方は20歳以上ですか？ |
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| 20歳以上 |
| 19歳以下 ★使用不可 |
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| 妊娠中又は妊娠している可能性がある、授乳中である |
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| 該当しない |
| 該当する ★使用不可 |
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| 妊娠又は出産に伴う脱毛、避妊用ピルの使用中止による脱毛 |
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| 該当しない |
| 該当する ★使用不可 |
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| 脱毛が急激、斑状の脱毛、強く引っ張るような髪形による脱毛 |
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| 該当しない |
| 該当する ★使用不可 |
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| 頭皮にきず、湿疹あるいは炎症(発赤)がありますか？ |
|---|
| ない |
| ある ★使用不可 |
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| 下図（図1）のような症状の脱毛・薄毛ですか？ |
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| はい |
| いいえ ★使用不可 |
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| 薬や化粧品で皮膚アレルギー症状を起こしたことがありますか |
|---|
| ない |
| ある ★薬剤師メールを要確認 |
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| 高血圧又は低血圧で治療中、血圧が高い、血圧が低い |
|---|
| 該当しない |
| 該当する ★薬剤師メールを要確認 |
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| 心臓又は腎臓に障害がありますか？ |
|---|
| ない |
| ある ★薬剤師メールを要確認 |
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| むくみがありますか？ |
|---|
| ない |
| ある ★薬剤師メールを要確認 |
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| 家族、兄弟姉妹に壮年性脱毛症の人がいますか？ |
|---|
| いる |
| いない ★薬剤師メールを要確認 |
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| 65歳以上ですか？ |
|---|
| いいえ |
| はい ★薬剤師メールを要確認 |
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| 甲状腺機能障害(甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症)ですか |
|---|
| いいえ |
| はい ★薬剤師メールを要確認 |
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