| ご購入者様は20歳以上、使用者は、３ヶ月以上ですか？ |
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| 選択してください |
| いいえ（購入できません） |
| はい |
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| 使用者は乳児ですか？ |
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| 選択してください |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
| いいえ |
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| 使用目的が効能と合っていますか？ |
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| 選択してください |
| いいえ（購入できません） |
| はい |
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| 使用部位は、目や目の周囲ですか？ |
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| 選択してください |
| はい（受診をお勧めします） |
| いいえ |
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| 湿疹・化粧下・虫さされ・じくじくした水虫に使いますか |
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| 選択してください |
| はい（受診をお勧めします） |
| いいえ |
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| 深い傷や刺し傷、止まらない出血等当てはまりますか？ |
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| 選択してください |
| はい（受診をお勧めします） |
| いいえ |
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| 手より大きい範囲の火傷、患部が広がる等ありますか？ |
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| 選択してください |
| はい（受診をお勧めします） |
| いいえ |
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| ひどい湿潤やただれ、発疹が増えたりしていますか？ |
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| 選択してください |
| はい（受診をお勧めします） |
| いいえ |
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| 現在、病院の薬や市販薬など、使用している薬はありますか？ |
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| 選択してください |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
| いいえ |
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| 医師の治療・診断を受けていますか？ |
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| 選択してください |
| はい（主治医にご相談ください） |
| いいえ |
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| 以前この薬や成分でアレルギーや副作用の経験がありますか？ |
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| 選択してください |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
| いいえ |
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| してはいけない事に該当する事項がありますか？ |
|---|
| 選択してください |
| はい（購入できません） |
| いいえ |
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| 相談することに該当しますか？ |
|---|
| 選択してください |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
| いいえ |
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| 決められた用法・用量を守ってご使用いただけますか？ |
|---|
| 選択してください |
| いいえ（購入できません） |
| はい |
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