| 後日薬剤師から送付するメールにご回答後注文確定となります |
| 選択してください |
| ○理解した |
| 理解しない(購入できません) |
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| ご購入者・使用者は、20歳以上の女性ですか? |
| 選択してください |
| ○はい |
| いいえ(購入できません) |
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| 使用者は65歳以上の方ですか? |
| 選択してください |
| ○いいえ |
| はい(情報提供をご確認下さい) |
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| 使用目的と効能効果があっていますか? |
| 選択してください |
| ○はい |
| いいえ(購入できません) |
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| 頭頂部だけでなく頭部全体が脱毛していますか? |
| 選択してください |
| ○いいえ |
| はい(購入できません) |
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| 原因不明の脱毛・急な脱毛、斑状・円形の脱毛ですか? |
| 選択してください |
| ○いいえ |
| はい(受診をお勧めします) |
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| 急なダイエット、ピル中止や髪型や出産後による脱毛ですか? |
| 選択してください |
| ○いいえ |
| はい(購入できません) |
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| 傷・湿疹がある場合、その部位を避けてご使用頂けますか? |
| 選択してください |
| ○はい |
| いいえ(購入できません) |
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| 頭皮以外の部位ですか? |
| 選択してください |
| ○いいえ |
| はい(購入できません) |
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| むくみがありますか? |
| 選択してください |
| ○いいえ |
| はい(薬剤師等にご相談下さい) |
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| 現在、他の市販薬を使用していますか? |
| 選択してください |
| ○いいえ |
| はい(薬剤師等にご相談下さい) |
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| 現在、病院の薬を使用していますか? |
| 選択してください |
| ○いいえ |
| はい(薬剤師等にご相談下さい) |
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| 医師の治療・診断を受けていますか? |
| 選択してください |
| ○いいえ |
| はい(主治医にご相談ください) |
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| 高血圧・低血圧ですか? |
| 選択してください |
| ○いいえ |
| はい(情報提供をご確認下さい) |
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| 妊娠・授乳中ですか? |
| 選択してください |
| ○いいえ |
| はい(購入できません) |
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| 過去にこちらのお薬を購入したことがありますか? |
| 選択してください |
| ○はい |
| いいえ(情報提供をご確認下さい) |
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| 過去にお薬等でアレルギーや副作用の経験がありますか? |
| 選択してください |
| ○いいえ |
| はい(薬剤師等にご相談下さい) |
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| してはいけない事に該当しますか? |
| 選択してください |
| ○いいえ |
| はい(購入できません) |
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| 相談することに該当しますか? |
| 選択してください |
| ○いいえ |
| はい(薬剤師等にご相談下さい) |
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| 決められた用法・用量を守ってご使用いただけますか? |
| 選択してください |
| ○はい |
| いいえ(購入できません) |
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