問診には使用者の情報を回答する |
はい |
いいえ★ご購入できません |
|
医薬品購入時の注意事項、商品情報を確認した |
はい |
いいえ★注意事項、商品情報の確認なくご購入できません |
|
本剤の成分でアレルギー症状を起こしたことはない |
はい |
いいえ★ご使用できません |
|
年齢、性別 |
20〜64歳女性 |
20歳未満女性★ご使用できません |
65歳以上女性★頭皮の発疹や痒み等に注意しご使用ください |
男性(年齢問わず)★ご使用できません |
|
妊娠中、妊娠の可能性はなく、授乳中でもない |
はい |
いいえ★ご使用できません |
|
壮年性脱毛症である(円形脱毛症等他の脱毛症ではない) |
はい |
いいえ★ご使用できません |
|
妊娠、出産に伴う脱毛や避妊用ピル中止による脱毛ではない |
はい |
いいえ★ご使用できません |
|
頭頂部に加え側頭部や後頭部も含めた頭部全体の脱毛ではない |
はい |
いいえ★ご使用できません |
|
脱毛は急激ではなくまだら状でもない |
はい |
いいえ★ご使用できません |
|
頭皮から強く引っ張るような髪型による脱毛ではない |
はい |
いいえ★ご使用できません |
|
頭皮に、傷、発疹、炎症(発赤)等は無い |
はい |
いいえ★ご使用できません |
|
他の育毛剤及び外用剤の頭皮(軟膏、液体等)への使用はない |
はい |
いいえ★ご使用できません |
|
高血圧や低血圧でなく、むくみもない |
はい |
いいえ◆使用の可否を医師にご相談ください |
|
心臓や腎臓に障害はなく、甲状腺機能障害でもない |
はい |
いいえ◆使用の可否を医師にご相談ください |
|
【重要質問】問診回答に間違いない事を確認し購入を希望する |
いいえ★ご購入できません、問診回答を再度ご確認ください |
はい |
|
現在の症状について医師の診断があれば内容を記入下さい |
|
現在使用中の処方箋薬を含む医薬品があれば薬名等記入下さい |
|
|
薬による副作用や食品等アレルギー経験があれば記入下さい |
|
この医薬品に関し薬剤師に質問・伝達事項があれば記入下さい |
|