| 本剤の成分によりアレルギー症状を起こしたことがある |
|---|
| いいえ |
| はい【使用しないでください】 |
|
|
| 年齢をお答えください |
|---|
| 20歳以上65歳未満 |
| 20歳未満【使用しないでください】 |
| 65歳以上【ご相談ください】 |
|
| 頭髪が簡単に抜けてしまった |
|---|
| いいえ |
| はい【使用しないでください】 |
|
| 脱毛の部分が円形や楕円形で脱毛部分にうぶ毛がない |
|---|
| いいえ |
| はい【使用しないでください】 |
|
| 急激に脱毛している |
|---|
| いいえ |
| はい【使用しないでください】 |
|
| 頭皮にきず、湿疹あるいは炎症（発赤）がある |
|---|
| いいえ |
| はい【使用しないでください】 |
|
| ※図1のようなパターンの脱毛あるいは薄毛ではない |
|---|
| いいえ |
| はい【使用しないでください】 |
|
| 家族兄弟姉妹に壮年性脱毛症の人はいない |
|---|
| いいえ |
| はい【必ずご相談ください】 |
| 医師または薬剤師に相談し、使用許可を得ている |
|
| 高血圧・低血圧で治療中である/狭心症等、心臓に障害がある |
|---|
| いいえ |
| はい【ご相談ください】 |
| 医師または薬剤師に相談し、使用許可を得ている |
|
| 甲状腺機能障害の診断を受けている |
|---|
| いいえ |
| はい【ご相談ください】 |
| 医師または薬剤師に相談し、使用許可を得ている |
|
| 薬や化粧品などによりアレルギー症状を起こしたことがある |
|---|
| いいえ |
| はい【ご相談ください】 |
| 医師または薬剤師に相談し、使用許可を得ている |
|
| 血圧が高い又は血圧が低い |
|---|
| いいえ |
| はい【ご相談ください】 |
| 医師または薬剤師に相談し、使用許可を得ている |
|
| 心臓や腎臓に障害がある。または、むくみがある |
|---|
| いいえ |
| はい【ご相談ください】 |
| 医師または薬剤師に相談し、使用許可を得ている |
|
| 本剤と他の育毛剤や外用剤を頭皮に併用しますか |
|---|
| いいえ |
| はい【併用はできません】 |
|
| 現在「壮年性脱毛症」治療のため通院していますか |
|---|
| いいえ |
| はい【ご相談ください】 |
| 医師または薬剤師に相談し、使用許可を得ている |
|
| ミノキシジル5%含有医薬品の使用経験等をお選びください |
|---|
| 使用したことはない |
| 半年未満の使用で効果を感じた |
| 半年未満の使用で効果はなかった |
| 半年以上の使用で効果を感じた |
| 【半年以上の使用で効果はなかった】 |
|
| ミノキシジル含有医薬品使用での身体の不具合について |
|---|
| 使用したことはない |
| 使用したが、不具合の発現はない |
| 【使用後、不具合が発現した】 |
|
| 商品詳細に記載の「製品情報」を確認し、理解した |
|---|
| はい【薬剤師への質問はありません】 |
| いいえ【製品説明を確認ください】 |
|
| 回答に対し薬剤師が問題ないと判断した場合商品を発送します |
|---|
| はい |
| いいえ【ご使用いただけません】 |
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