| この薬を使用される方の年齢 |
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| 15歳〜64歳 |
| 65歳〜79歳 |
| 80歳以上 |
| 15歳未満（購入できません） |
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| どの症状・目的に使いますか？ |
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| 男性ホルモン分泌不足による勃起力減退 |
| 早漏、陰萎、性欲欠乏、性欲減退、遺精 |
| 睾丸欠落症、先天性睾丸発育不全 |
| 脳下垂体性腺ホルモンが無効の潜伏睾丸 |
| 女性恥部無毛症、乳汁の分泌抑制 |
| 上記以外（使用できません） |
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| 50歳以上の男性は使用前に前立腺検査を受ける必要があります |
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| 確認した |
| 確認していない（購入できません） |
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| 前立腺特異抗原(PSA)の値が2.0ng/ml以上ですか？ |
|---|
| 該当しない |
| 該当する（購入できません） |
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| 前立腺腫瘍、悪性乳腫瘍等及びその疑いがありますか？ |
|---|
| 該当しない |
| 該当する（使用できません） |
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| 前立腺肥大がありますか？ |
|---|
| 該当しない |
| 該当する（使用できません） |
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| 睡眠時無呼吸症候群ですか？ |
|---|
| 該当しない |
| 該当する（使用できません） |
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| ワルファリンカリウム等の抗凝血薬を服用中ですか？ |
|---|
| 該当しない |
| 該当する（使用できません） |
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| 妊娠中、授乳中の確認 |
|---|
| どちらにも該当しない |
| 妊娠中(可能性含む)※使用できません |
| 授乳中（使用できません） |
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| 目の周囲、粘膜、尿道口、傷や炎症部位には使用はできません |
|---|
| 確認した |
| 確認していない（使用できません） |
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| 本剤など男性ホルモンを含む医薬品の使用経験はありますか？ |
|---|
| ある |
| ない |
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| 医薬品によるアレルギーや副作用経験はありますか？ |
|---|
| ない |
| ある（詳細を要望欄へご記入ください） |
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| 使用上の注意、副作用、用法・用量を確認しましたか？ |
|---|
| 確認した |
| 確認していない（購入できません） |
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| いま医師の治療を受けていますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい(病名と服用中の薬を要望欄へ記入下さい) |
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| 薬剤師に質問・伝達事項などはありますか？ |
|---|
| ない |
| ある（要望欄へご記入ください） |
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