| この薬を使用される方の年齢 |
|---|
| 15歳以上60歳未満 |
| 60歳以上（使用できません） |
| 15歳未満（使用できません） |
|
| この薬を使用される方の性別 |
|---|
| 女性 |
| 男性（使用できません） |
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| どの症状・目的に使いますか？ |
|---|
| 膣カンジダの再発 |
| 上記以外（使用できません） |
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| 過去に医師の診断・治療を受けたことがありますか？ |
|---|
| ある |
| ない（使用できません） |
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| 2か月以内の再発又は6か月以内に2回以上の再発ですか？ |
|---|
| 該当しない |
| 該当する（使用できません） |
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| 発熱、悪寒、吐き気、嘔吐、下腹部痛がありますか？ |
|---|
| 該当しない |
| 該当する（使用できません） |
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| 不規則又は異常な出血、血の混じったおりものがありますか？ |
|---|
| 該当しない |
| 該当する（使用できません） |
|
| 膣又は外陰部に潰瘍、水膨れ又は痛みがありますか？ |
|---|
| 該当しない |
| 該当する（使用できません） |
|
| 排尿痛又は排尿困難がありますか？ |
|---|
| 該当しない |
| 該当する（使用できません） |
|
| 糖尿病と診断されたことがありますか？ |
|---|
| ない |
| ある（使用できません） |
|
| ワルファリン等の抗凝血剤を服用していますか？ |
|---|
| 服用していない |
| 服用している（使用できません） |
|
| 妊娠中、授乳中の確認 |
|---|
| どちらにも該当しない |
| 妊娠中(可能性含む)※使用できません |
| 授乳中 |
|
| 膣カンジダ再発治療薬の使用経験はありますか？ |
|---|
| ある |
| ない |
|
| 医薬品によるアレルギーや副作用経験はありますか？ |
|---|
| ない |
| ある（詳細を要望欄へご記入ください） |
|
| 使用上の注意、副作用、用法・用量を確認しましたか？ |
|---|
| 確認した |
| 確認していない（購入できません） |
|
| いま医師の治療を受けていますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい(病名と服用中の薬を要望欄へ記入下さい) |
|
| 薬剤師に質問・伝達事項などはありますか？ |
|---|
| ない |
| ある（要望欄へご記入ください） |
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