| この薬を使用される方の年齢 |
|---|
| 20歳〜64歳 |
| 65歳〜79歳 |
| 80歳以上 |
| 20歳未満（購入できません） |
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| この薬を使用される方の性別 |
|---|
| 男性 |
| 女性（使用できません） |
|
| どの症状・目的に使いますか？ |
|---|
| 男性性器神経衰弱症(早漏、勃起力減退、精力減退等) |
| 男子更年期障害 |
| 上記以外（使用できません） |
|
| 50歳以上の男性は使用前に前立腺検査を受ける必要があります |
|---|
| 確認した |
| 確認していない（購入できません） |
|
| 前立腺特異抗原(PSA)の値が2.0ng/ml以上ですか？ |
|---|
| 該当しない |
| 該当する（購入できません） |
|
| 前立腺腫瘍、悪性乳腫瘍等及びその疑いがありますか？ |
|---|
| 該当しない |
| 該当する（使用できません） |
|
| 前立腺肥大がありますか？ |
|---|
| 該当しない |
| 該当する（使用できません） |
|
| 睡眠時無呼吸症候群ですか？ |
|---|
| 該当しない |
| 該当する（使用できません） |
|
| 目の周囲、粘膜、尿道口、傷や炎症部位には使用はできません |
|---|
| 確認した |
| 確認していない（使用できません） |
|
| 本剤など男性ホルモンを含む医薬品の使用経験はありますか？ |
|---|
| ある |
| ない |
|
| 医薬品によるアレルギーや副作用経験はありますか？ |
|---|
| ない |
| ある（詳細を要望欄へご記入ください） |
|
| 使用上の注意、副作用、用法・用量を確認しましたか？ |
|---|
| 確認した |
| 確認していない（購入できません） |
|
| いま医師の治療を受けていますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい(病名と服用中の薬を要望欄へ記入下さい) |
|
| 薬剤師に質問・伝達事項などはありますか？ |
|---|
| ない |
| ある（要望欄へご記入ください） |
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