| 後日薬剤師から送付するメールにご回答後注文確定となります |
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| ○理解した |
| 理解しない（購入できません） |
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| ご購入者様は20歳以上、使用者は15歳以上ですか？ |
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| ○はい |
| いいえ（購入できません） |
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| 使用目的と効能効果があっていますか？ |
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| ○はい |
| いいえ（購入できません） |
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| 風邪薬や解熱鎮痛薬等でぜんそくの経験がありますか？ |
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| ○いいえ |
| はい（購入できません）） |
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| 高熱、吐き気・嘔吐・手足のしびれを伴いますか？ |
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| ○いいえ |
| はい（受診をお勧めします） |
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| 過去に購入し３〜５日服用しても症状を繰り返していますか？ |
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| ○いいえ |
| はい（受診をお勧めします） |
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| 他の解熱鎮痛薬、かぜ薬、鎮静薬と併用しますか？ |
|---|
| ○いいえ |
| はい（購入できません） |
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| 現在、他の市販薬を使用していますか？ |
|---|
| ○いいえ |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
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| 現在、病院の薬を使用していますか？ |
|---|
| ○いいえ |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
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| 心臓病、肝臓病、腎臓病、胃・十二指腸潰瘍ですか？ |
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| ○いいえ |
| はい（購入できません）） |
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| 血液の病気（貧血、出血しやすい、白血球減少など）ですか？ |
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| ○いいえ |
| はい（購入できません）） |
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| 医師・歯科医師の治療・診断を受けていますか？ |
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| ○いいえ |
| はい（主治医にご相談下さい） |
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| 現在、妊娠中またはその可能性がありますか？ |
|---|
| ○いいえ |
| はい（主治医にご相談下さい） |
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| 現在、授乳中ですか？ |
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| ○いいえ |
| はい（情報提供をご確認下さい） |
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| 過去にお薬等でアレルギーや副作用の経験がありますか？ |
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| ○いいえ |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
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| してはいけない事に該当しますか？ |
|---|
| ○いいえ |
| はい（購入出来ません） |
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| 相談することに該当しますか？ |
|---|
| ○いいえ |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
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| 決められた用法・用量を守ってご使用いただけますか？ |
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| ○はい |
| いいえ（購入できません） |
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