| ご購入者様は20歳以上、使用者は12歳以上ですか？ |
|---|
| はい |
| いいえ（購入できません） |
|
| 使用目的と効能効果があっていますか？ |
|---|
| はい |
| いいえ（購入できません） |
|
| かぜ薬、解熱鎮痛薬による喘息の経験がありますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい(購入できません） |
|
| ３８度以上の熱がありますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（受診をお勧めします） |
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| 日頃から、排尿困難がありますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい(薬剤師等にご相談下さい） |
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| 風邪薬・鎮痛薬・鎮静薬・咳止め・鼻炎薬を服用中ですか？ |
|---|
| いいえ |
| はい(薬剤師等にご相談下さい） |
|
| アレルギー用薬・酔い止め薬を服用中ですか？ |
|---|
| いいえ |
| はい(薬剤師等にご相談下さい） |
|
| 現在、病院の薬や市販薬など、使用している薬はありますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
|
| 現在、医師又は歯科医師の治療・診断を受けていますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（主治医にご相談下さい） |
|
| 同時期に当店以外で同成分かつ同効能の薬を購入しましたか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（購入できません） |
|
| 現在、妊娠中またはその可能性がありますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（主治医にご相談下さい） |
|
| 現在、授乳中ですか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（授乳を中止して下さい） |
|
| 以前この薬や成分でアレルギーや副作用の経験がありますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（購入できません） |
|
| してはいけない事に該当する事項がありますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（購入できません） |
|
| 相談することに該当する事項がありますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
|
| 決められた用法・用量を守ってご使用いただけますか？ |
|---|
| はい |
| いいえ（購入できません） |
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