| ご購入者様は20歳以上ですか？ |
|---|
| はい |
| いいえ（購入できません） |
|
| 使用者は、生後6ヶ月以上ですか？ |
|---|
| はい |
| いいえ（購入できません） |
|
| 薬がしみて痛みを感じた場合伝えることができない幼児ですか |
|---|
| いいえ |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
|
| 使用目的と効能効果があっていますか？ |
|---|
| はい |
| いいえ（購入できません） |
|
| 全身に発疹がある、患部が広がるなどありますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
|
| 水ぼうそうにかかっていますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
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| 傷・化膿・ひどい湿疹・ただれ・水虫・たむしがありますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
|
| 顔面に２週間を超えて使用していますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
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| 使用部位は目の周り・粘膜ですか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
|
| 使用範囲は手の平より大きいですか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
|
| 現在、医師の治療を受けていますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（主治医にご相談下さい） |
|
| 現在、妊娠中またはその可能性がありますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（主治医にご相談下さい） |
|
| 以前この薬や成分でアレルギーや副作用の経験がありますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（購入出来ません） |
|
| してはいけない事に該当する事項がありますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（購入出来ません） |
|
| 相談することに該当する事項がありますか？ |
|---|
| いいえ |
| はい（薬剤師等にご相談下さい） |
|
| 決められた用法・用量を守ってご使用いただけますか？ |
|---|
| はい |
| いいえ（購入出来ません） |
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