| カートに入れる前に、問診回答に誤りが無いかご確認ください |
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| はい（必ず確認します） |
| いいえ★販売不可 |
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| 問診には使用者の情報を回答する |
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| はい |
| いいえ★ご購入できません |
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| 医薬品購入時の注意事項、商品情報を確認した |
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| はい |
| いいえ★注意事項、商品情報の確認なくご購入できません |
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| 年齢：5歳以上である |
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| はい |
| いいえ★ご使用できません |
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| 妊娠中、または妊娠していると思われる状態ではない |
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| はい |
| いいえ★使用の可否を医師にご相談ください |
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| 下剤（便秘薬、瀉下薬）を服用中ではない |
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| はい |
| いいえ★ご使用できません |
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| 虚弱体質（体力が衰えていたり、体が弱い状態）ではない |
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| はい |
| いいえ★使用の可否を医師にご相談ください |
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| 胃腸は弱くなく、下痢しにくい |
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| はい |
| いいえ★使用の可否を医師にご相談ください |
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| 発汗傾向が著しくはない |
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| はい |
| いいえ★使用の可否を医師にご相談ください |
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| 現在、むくみ、排尿困難の症状はない |
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| はい |
| いいえ★使用の可否を医師にご相談ください |
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| 現在の症状について医師の診断があれば内容を記入下さい |
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| 現在使用中の処方箋薬を含む医薬品があれば薬名等記入下さい |
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| 薬による副作用や食品等アレルギー経験があれば記入下さい |
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| この医薬品に関し薬剤師に質問・伝達事項があれば記入下さい |
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