| 問診には使用者の情報を回答する |
|---|
| はい |
| いいえ★ご購入できません |
|
| 医薬品購入時の注意事項、商品情報を確認した |
|---|
| はい |
| いいえ★注意事項、商品情報の確認なくご購入できません |
|
| 本剤の成分でアレルギー症状を起こしたことはない |
|---|
| はい |
| いいえ★ご使用できません |
|
|
| 年齢、性別 |
|---|
| 20〜64歳の男性 |
| 20歳未満の男性★ご使用できません |
| 65歳以上男性★頭皮の発疹や痒み等に注意しご使用ください |
| 女性（年齢問わず）★ご使用できません |
|
| 壮年性脱毛症である(円形脱毛症等他の脱毛症ではない) |
|---|
| はい |
| いいえ★ご使用できません |
|
| 脱毛は急激ではなくまだら状でもない |
|---|
| はい |
| いいえ★ご使用できません |
|
| 頭皮に、傷、湿疹、炎症(発赤)等はない |
|---|
| はい |
| いいえ★ご使用できません |
|
| 他の育毛剤及び外用剤の頭皮(軟膏、液体等)への使用はない |
|---|
| はい |
| いいえ★ご使用できません |
|
| 高血圧や低血圧で治療中ではない |
|---|
| はい |
| いいえ★使用の可否を医師にご相談ください |
|
| 狭心症等、心臓に障害はない |
|---|
| はい |
| いいえ★使用の可否を医師にご相談ください |
|
| 甲状腺機能障害の診断は受けていない |
|---|
| はい |
| いいえ★使用の可否を医師にご相談ください |
|
| 腎臓に障害はない、むくみはない |
|---|
| はい |
| いいえ★使用の可否を医師にご相談ください |
|
| 【重要質問】問診回答に間違いない事を確認し購入を希望する |
|---|
| いいえ★ご購入できません、問診回答を再度ご確認ください |
| はい |
|
| 現在の症状について医師の診断があれば内容を記入下さい |
|---|
|
| 現在使用中の処方箋薬を含む医薬品があれば薬名等記入下さい |
|---|
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|
| 薬による副作用や食品等アレルギー経験があれば記入下さい |
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| この医薬品に関し薬剤師に質問・伝達事項があれば記入下さい |
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